붙임 1. 신청서

- 2024년 강원형 벤처펀드 투자생태계 조성 지원사업 -

혁신형 벤처투자기업 발굴 지원사업 신청서

기 업 명						설 립 일 자
사업자번호						산업분야
대 표 자	성 명					생년월일
	연 락 처					이 메 일
회 사 주 소	본 사
	공 장
	기타(연구소, 지점)
담 당 자	성 명					직 책
	연 락 처					이 메 일
주 요 제 품 (서 비 스)	기술분야		ex) ICT, 바이오, 정보통신, 식품
	주요제품		ex) **식품,**플랫폼, **서비스,
	제품단계		□ 아이디어	□ 시제품 개발				□ 완제품 보유				□ 제품양산
재 무 정 보		2021년			2022년					2023년
매 출 액	내수	백만원			백만원					백만원
	수출	백만원			백만원					백만원
고용현황		명			명					명
보유특허		ex) 디자인권 1건, 출원 5건, 등록 6건, 상표권 2건, 실용실안 1건
보유인증
핵 심 사 업 / 기 술 현 황	ｏ - ｏ - ※ 귀사에서 영위 중인 사업분야 또는 보유한 기술 중 핵심 사업 및 기술에 대해 핵심내용을 중심으로 요약 작성하여 주시기 바랍니다. (작성 후 삭제)
투자유치 희망금액/용도	용 도						희망금액				비 고
	** 필수 기재						백만원				백만원
							백만원				백만원
	합 계						백만원				백만원
상기 내용에는 일체의 거짓이 없으며, 관련 규정을 준수하며 「2024 강원형 벤처펀드 투자생태계 조성 지원사업」에 참여하고자 신청서 및 관련 서류를 제출합니다. 2024년 월 일 신청기업 : 대 표 자 : (인) (재)강원테크노파크 원장 귀하

회 사 현 황
소유 지분 현황	주주명	소유주식가액(백만원)	지분율(%)		경영실권자의 관계
	합계
투자 유치현황	투자유치일자	투자사/기관		유치금액(백만원)
	합계
보유기술 및 기술적 차별성
제품 및 서비스 소개

붙임 2. 정보수집·이용·활용 동의서

「2024년 강원형 벤처펀드 투자생태계 조성 지원사업」

정보 수집·이용·활용에 대한 동의서

(재)강원테크노파크에서는 「2024년 강원형 벤처펀드 투자생태계 조성 지원사업」신청과 관련하여 기업에 관한 개인정보 및 기업정보에 대한 조회를(사업 및 신용정보) 통해 사업 참여 신청, 관련 프로그램 안내 및 제3자 제공 등에 관하여 귀하(사)의 동의를 얻고자 합니다.

< 수집·이용에 관한 사항 >

○ 수집·이용 목적 : 사업 참여 신청, 프로그램 추진, 기타 프로그램 관련 안내

○ 수집·이용할 항목 : 성명, 연락처, 이메일, 기업 고용, 매출 및 사업내용 등

○ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우 불이익

- 위 정보 중 필수항목의 수집·이용에 관한 동의는 본 업무의 수행을 위해 필수이므로 이에 동의하여야 이후 절차를 진행할 수 있음

< 제3자 제공에 관한 사항 >

○ 제공받는 자 : 강원형 벤처펀드 운용사

○ 제공받는 자의 이용목적 : 제출 자료를 바탕으로 투자 검토

○ 제공할 정보의 항목 : 수집·이용에 동의한 정보

○ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우 불이익

- 위 정보 중 필수항목의 수집·이용에 관한 동의는 본 업무의 수행을 위해 필수이므로 이에 동의하여야 이후 절차를 진행할 수 있음

위 내용의 정보조회 및 정보제공에 대해서 적극적으로 협조할 것을 동의합니다.

2024.  00.  00.

기업명 :

대표자 :                   (서명/인)